Sistema sociale e sanitario

Indice dei contenuti

• Regolamenti comunitari: assistenza diretta
• Mobilità sanitaria transfrontaliera: assistenza indiretta

Regolamenti comunitari: assistenza diretta

Se ci si reca all’estero per vacanza o per un viaggio di lavoro o studio, si può ottenere l’a ssistenza sanitaria secondo le seguenti modalità:
• nei Paesi UE, SEE (Islanda, Liechtenstein, Norvegia) e in Svizzera: è sufficiente portare con sé la Tessera europea di assicurazione malattia (TEAM) che permette di ricevere le “cure urgenti e medicalmente necessarie”. In caso di necessità ci si può rivolgere direttamente ai prestatori di cura della località estera: le cure sanitarie vengono erogate, generalmente in forma diretta alle stesse regole che lo Stato in cui ci si trova applica ai propri assicurati residenti. Per questo motivo, se è previsto il pagamento del ticket per una determinata prestazione, questo rimane a carico dell’assistito che non avrà diritto al rimborso al rientro in Italia.
• nei Paesi extra UE con i quali esistono accordi bilaterali (Argentina, Australia, Brasile, Capoverde, ex Jugoslavia, Principato di Monaco, San Marino, Tunisia): si può godere dell’assistenza sanitaria solamente se si rientra nelle categorie e nelle situazioni previste dalla convenzione. È dunque opportuno informarsi presso l’ASL prima di partire e dotarsi della modulistica necessaria.
• nei Paesi extra UE con i quali non esistono accordi bilaterali: le prestazioni sanitarie sono a carico dell’assistito; è sempre consigliabile stipulare una polizza assicurativa privata prima della partenza, che preveda la copertura delle cure medico-ospedaliere.

Cure programmate e di altissima specializzazione

Con questo sistema di assistenza sanitaria, disciplinato dai Regolamenti di sicurezza sociale CE n. 883 del 29 aprile 2004 e n. 987 del 16 settembre 2009, puoi ricevere cure programmate in un altro Paese dell'UE, nei Paesi SEE e in Svizzera alle stesse condizioni degli assistiti del Paese di cura in cui ti trovi. Questo tipo di assistenza è applicabile solo se le cure vengono fornite da strutture e professionisti pubblici o privati convenzionati e prevede la gratuità per l’utente e il pagamento diretto delle prestazioni sanitarie tra le Istituzioni sanitarie dei Paesi.
Trattandosi di assistenza diretta, questa viene erogata alle stesse condizioni previste per gli assicurati del Paese in cui ti rechi; nella maggior parte dei casi non è necessario anticipare le spese, ma è possibile che ti venga richiesto di pagare una compartecipazione alla spesa/ticket che rimane a tuo carico.

Il sistema sanitario nazionale consente, a tutti i cittadini residenti, di usufruire di cure sanitarie presso Centri di altissima specializzazione all’estero: questo tipo di assistenza è consentita solo previa autorizzazione da parte delle Aziende Sanitarie di residenza e solo per le prestazioni di altissima specializzazione che non siano ottenibili in Italia tempestivamente o in forma adeguata alla particolarità del caso clinico.

Per avere l’autorizzazione al trasferimento per cure è necessario presentare all’Azienda sanitaria di appartenenza la domanda di autorizzazione allegando:
• la proposta di un medico specialista, pubblico o privato;
• l’indicazione della struttura estera prescelta per la prestazione sanitaria.
Le domande vengono esaminate e autorizzate dalla Commissione Cure all’estero istituita in Friuli Venezia Giulia, che valuta la presenza dei requisiti richiesti e l’appropriatezza della struttura estera prescelta.

Se l’autorizzazione è concessa verrà rilasciato dalla ASL l’attestato S2 con il quale si potrà accedere alla struttura o al professionista sanitario del Paese di cura.

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Mobilità sanitaria transfrontaliera: assistenza indiretta

La Direttiva 24/2011/UE fissa le regole in base alle quali i cittadini dell'UE possono usufruire di prestazioni sanitarie in un Paese europeo diverso da quello di residenza con modalità di assistenza indiretta, cioè anticipando la spesa e poi chiedendo il rimborso al tuo Stato di appartenenza.

L'obiettivo della Direttiva, che si applica negli Stati membri dell’Unione Europea/ Spazio SEE - Liechtenstein, Norvegia e Islanda (NON si applica per la Svizzera) è quello di garantire ai pazienti la libertà di scelta del luogo di cura, agevolando l’accesso dei cittadini europei a un’assistenza sanitaria sicura e di elevata qualità promuovendo la cooperazione tra gli Stati Membri nel pieno rispetto delle loro competenze relative all’organizzazione dei propri sistemi sanitari.

La Direttiva UE n. 24 del 9 marzo 2011 è stata recepita dallo Stato italiano con il Decreto legislativo n. 38 del 4 marzo 2014 che stabilisce criteri e modalità per il ricorso alle cure in altri Stati UE.
La Delibera di Giunta Regionale n. 485 del 20 marzo 2015 ha declinato ulteriormente le Linee guida per l’applicazione del D.Lgs. 38/2014 nel contesto della Regione Friuli Venezia Giulia.

Domanda di verifica preventiva/autorizzazione

La persona assicurata che intende fruire in un altro Paese UE di una prestazione sanitaria presenta apposita domanda alla ASL di residenza per verificare se la prestazione è sottoposta ad autorizzazione preventiva. La ASL verifica ed entro 10 giorni dal ricevimento comunica l’esito al richiedente. Ove ci sia necessità di un’autorizzazione preventiva, la domanda di verifica ha valore di richiesta di autorizzazione e la ASL entro ulteriori 20 giorni comunica la concessione o il diniego dell’autorizzazione.

La domanda deve essere corredata:
- da prescrizione medica su ricettario SSN;
- deve esplicitare l’indicazione diagnostica o terapeutica e la prestazione che si intende fruire;
- deve indicare il luogo e il prestatore di cura prescelto.

Se chiedi l’autorizzazione per andare a curarti con l’assistenza indiretta (Direttiva) e ci sono i presupposti per usufruire dell’assistenza diretta come soluzione più conveniente (Regolamenti), l’autorizzazione ti verrà concessa per quest’ultimi.

Quando è previsto il rimborso

La Direttiva 24/2011/UE prevede l'assistenza indiretta: i pazienti devono pagare direttamente al prestatore di assistenza sanitaria le prestazioni di cui hanno usufruito in uno stato dell’Unione Europea. Le spese possono essere rimborsate dall’ASL di residenza solo se e nella misura in cui le prestazioni sanitarie erogate sono comprese nei Livelli Essenziali di Assistenza (art. 1 del D.Lgs. n. 502/1992 e s.m.i).

Il rimborso è alle condizioni e ai costi che sarebbero coperti sul territorio dello Stato di affiliazione senza superare il costo effettivo.

Criteri per il rimborso

Prestazioni non soggette ad autorizzazione

Il rimborso è subordinato alla presentazione della seguente documentazione:
- prescrizione su ricetta del Servizio Sanitario Nazionale, compilata conformemente alle regole in vigore per il rimborso delle strutture accreditate ad eccezione dei casi ammessi di prescrizione farmaceutica ricevuta all’estero su ricetta del Paese di cura;
- fatture relative alle prestazioni erogate.

Si sottolinea che, qualora la persona assicurata non abbia presentato la domanda preventiva di verifica, in sede di riconoscimento di rimborso verrà verificato se la medesima prestazione avrebbe dovuto essere sottoposta ad autorizzazione preventiva. Il rimborso deve essere negato qualora si verifica che la prestazione è fra quelle che comportano un rischio per il paziente non accettabile rispetto al potenziale beneficio, oppure l’assistenza sanitaria è stata erogata da un prestatore che suscita gravi e specifiche preoccupazioni quanto al rispetto degli standard e orientamenti relativi alla qualità dell’assistenza e alla sicurezza del paziente.

Prestazioni soggette ad autorizzazione

Si esclude la possibilità di richiedere il rimborso in assenza dell’autorizzazione preventiva obbligatoria. Non sono ammesse sanatorie a posteriori.
Il rimborso è subordinato alla presentazione:
- della documentazione sanitaria attestante l’avvenuta erogazione delle prestazioni corrispondenti a quanto previsto dall’autorizzazione;
- delle fatture relative alle prestazioni erogate.

Nei casi in cui, a causa di complicanze intervenute nel corso del trattamento autorizzato, sia risultata necessaria l’erogazione di prestazioni aggiuntive e/o diverse da quelle autorizzate, il rimborso è subordinato alla presentazione di adeguata certificazione medica attestante le motivazioni cliniche che hanno condotto alla modifica del programma di erogazione delle prestazioni, rispetto a quanto autorizzato.

Domanda di rimborso

Deve essere presentata alla ASL di residenza su apposito modulo entro 60 giorni dall’erogazione della prestazione.

Alla domanda devono essere allegati:
• l’originale della ricetta rossa SSN avente data antecedente a quella di erogazione della prestazione;
• la documentazione attestante la prestazione ricevuta;
• la fattura originale emessa dal prestatore di assistenza sanitaria estero.

Esaminata la domanda e calcolato l’importo rimborsabile, la ASL dovrà corrispondere il rimborso nel termine di 60 giorni dal ricevimento della richiesta.

Come viene calcolato il rimborso

Sono considerate ai fini del rimborso esclusivamente le prestazioni incluse nei LEA cui si applicano le tariffe regionali vigenti per la tipologia di prestazione usufruita al netto della compartecipazione della spesa sanitaria ove previsto (ticket).

Il rimborso non può superare il costo effettivo della prestazione fruita.

I pazienti godono degli stessi diritti di cui avrebbero beneficiato se avessero ricevuto tale assistenza nel territorio nazionale (si applicano le esenzioni da compartecipazione alla spesa sanitaria).

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Normativa di riferimento

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Link utili

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Note: per maggiori informazioni rivolgersi agli Uffici dedicati presenti in ogni Azienda sanitaria.

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