Allegato 3

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)
attestante i requisiti per la classificazione di piccola impresa e media impresa

La dichiarazione deve essere compilata da tutte le piccole e medie imprese che sulla base dei dati relativi all’ultimo o penultimo esercizio chiuso, rientrano nei parametri di piccola e media impresa, sulla base di quanto previsto all’Allegato 1 al regolamento (UE) 651/2014 

Il/La sottoscritto/a (nome e cognome	)____________________nato/a a______________ il________________ codice fiscale________________________ partita I.V.A_________________________
residente a_______via/piazza_________________________n. _____
nella sua qualità di:

 0  titolare (nel caso di impresa individuale)
oppure (in alternativa)

  o legale rappresentante (nel caso di società)
dell’Impresa:__________________________________________denominazione o ragione sociale_______________________ 	con sede legale in 	 (           ),_______________________codice fiscale_____________(nel prosieguo denominata “impresa dichiarante”) 

•	a corredo della domanda per la concessione di incentivi in conto capitale a parziale copertura di interventi aventi ad oggetto nuovi insediamenti produttivi, oppure ampliamenti o programmi di riconversione produttiva di imprese già insediate, nonché per la stipula di contratti regionali di insediamento, negli agglomerati industriali di competenza dei consorzi di sviluppo economico locale e dei consorzi industriali  o ricadenti nelle aree dei distretti industriali, nonché nel territorio del Comune di Cividale del Friuli;

•	al fine di rispondere al requisito di ammissibilità di cui all’articolo 7 comma 1 lettera a) e b) del regolamento emanato con DPReg. 082/2017 e smi;

•	al fine di ottenere la corretta quantificazione delle intensità di aiuto previste dall’allegato 5 regolamento emanato con DPReg. 082/2017 e smi;

•	in relazione alla definizione di piccola e media impresa di cui all’Allegato 1, articolo 2, paragrafi 1 e 2 al regolamento (UE) n. 651/2014 della Commissione del 17 giugno 2014 che dichiara alcune categorie di aiuti compatibili con il mercato interno in applicazione degli articoli 107 e 108 del Trattato, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale dell’Unione Europea serie L n. 187/1 di data 26 giugno 2014;

ai sensi dell’articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di formazione o uso di atti falsi

DICHIARA

che l’impresa rappresentata rientra nella seguente dimensione: (selezionare in alternativa)

piccola impresa

media impresa
Questo documento è parte integrante della domanda sottoscritta digitalmente

MODELLO PER IL CALCOLO DELLA DIMENSIONE

Il presente modello non fa parte della dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà. La compilazione obbligatoria è a supporto del richiedente per l’individuazione dei parametri finalizzati dalla determinazione della dimensione aziendale

sezione A)	Riepilogo parametri dimensionali	
1)	composizione sociale ad oggi (i cui parametri sono dettagliati nelle successive sezioni B) e C):
NOMINATIVO SOCI	sede legale
(per le imprese)	codice fiscale	quota %	*	
			partecipazione	diritto voto		
     	     	     	    	    	  	
     	     	     	    	    	  	
     	     	     	    	    	  	
     	     	     	    	    	  	
     	     	     	    	    	  	
     	     	     	    	    	  	
     	     	     	    	    	  	
     	     	     	    	    	  	
     	     	     	    	    	  	
     	     	     	    	    	  	
* indicare “A” per associate, “C” per collegate, “I” per investitori istituzionali, “IC” per investitori istituzionali collegati, “P” per persone fisiche collegate ad altre imprese. In caso non ricorra alcuna delle ipotesi previste, lasciare il campo in bianco
2)	occupati e soglie finanziarie (vedi definizioni ’art. 2, Allegato 1, Reg. UE 651/2014) alla data dell’ultimo esercizio contabile(*) chiuso il      :
IMPRESE	n. occupati espressi in ULA	fatturato 
(in milioni di euro)	totale di bilancio 
(in milioni di euro)	
Dichiarante	     	     	     	
Associate(**)	     	     	     	
Collegate o bilancio consolidato(***)	     	     	     	
TOTALE	     	     	     	
(*) qualora alla data di sottoscrizione della domanda di agevolazione i parametri riferiti all’ultimo esercizio contabile chiuso non consentano di rientrare nella definizione di piccola o media impresa, l’impresa può indicare e far valere i dati dell’esercizio precedente all’ultimo esercizio contabile chiuso, in tal caso sostituire la parola “ultimo” con “penultimo”
(**) riportare i totali della successiva sezione B) 
(***) riportare i totali della successiva sezione C)

NOTA BENE: nelle seguenti sezioni B) e C): 
•	gli occupati (espressi in ULA) e gli importi finanziari devono riferirsi all’esercizio contabile chiuso e approvato prima della presentazione della domanda di contributo
•	in caso di partecipazione incrociata tra due imprese, vanno indicate entrambe le relazioni ma i valori nel riepilogo si sommano una volta sola, tenendo conto della partecipazione più elevata

sezione B)	imprese ASSOCIATE alla PMI richiedente	
1.	imprese associate direttamente alla PMI richiedente
Ai dati delle imprese direttamente associate riportate nella prima delle griglie successive, vanno sommati per intero i dati della catena di collegate e, in proporzione alla percentuale di partecipazione (o di diritti di voto, se più elevata), i dati delle eventuali associate delle collegate. Il totale ottenuto va riportato nel quadro riepilogativo in calce alla sezione B, e sarà sommato ai dati dell’impresa richiedente in proporzione alla percentuale di partecipazione al capitale (o di diritti di voto, se più elevata).
NB precisare se l’associazione è a monte o a valle
n	ragione sociale, codice fiscale e sede legale	anno di riferimento	n. occup. in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato
annuo (ML)	totale di
bilancio (ML)	
1	Esempio: ROSSI SRL - 012541225487248 
UDINE - (associata a monte della richiedente)
     	     	     	    	    	     	     	
2	     	     	     	    	    	     	     	
3	     	     	     	    	    	     	     	
4	     	     	     	    	    	     	     	
5	     	     	     	    	    	     	     	
6	     	     	     	    	    	     	     	
7	     	     	     	    	    	     	     	
8	     	     	     	    	    	     	     	

2.	imprese collegate delle suddette imprese associate, per tutta la catena di collegamenti (con esclusione della richiedente)
NB indicare le collegate ma non i loro dati se essi sono già ripresi tramite consolidamento
NB indicare a quale impresa è riferito il collegamento
NB riportare anche i collegamenti tramite persona (o gruppo di persone) fisica indicando il nome del soggetto (o soggetti)
n	ragione sociale, codice fiscale e sede legale	anno di riferimento	n. occup. in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato
annuo (ML)	totale di
bilancio (ML)	
1	Esempio: BIANCHI SRL - 012541225488899 
PADOVA - (collegata a monte alla ROSSI SRL) 
     	     	     	    	    	     	     	
2	     	     	     	    	    	     	     	
3	     	     	     	    	    	     	     	
4	     	     	     	    	    	     	     	
5	     	     	     	    	    	     	     	
6	     	     	     	    	    	     	     	
7	     	     	     	    	    	     	     	
8	     	     	     	    	    	     	     	

3.	imprese associate alle suddette imprese collegate (con esclusione della richiedente) 
NB indicare le associate ma non i loro dati se essi sono già ripresi tramite consolidamento in proporzione almeno equivalente alle percentuali di partecipazione
NB indicare a quale impresa è riferita l’associazione
NB non si computano le associate delle associate
n	ragione sociale, cod. fisc. e sede legale
(e rif. all’impresa con cui è associata)	anno di rif.to	n. ULA	fatturato annuo
(ML)	totale di bilancio
(ML)	quota % partec. e diritti voto	dati in proporzione alle %	
							n. ULA	fatt.annuo (ML)	tot.bilancio (ML)	
1	Esempio: NERI SRL - 012541225487111 - GORIZIA - (associata a valle alla BIANCHI SRL)
     	    	     	     	     	    	    	     	     	     	
2	     	    	     	     	     	    	    	     	     	     	
3	     	    	     	     	     	    	    	     	     	     	
4	     	    	     	     	     	    	    	     	     	     	
5	     	    	     	     	     	    	    	     	     	     	
6	     	    	     	     	     	    	    	     	     	     	
7	     	    	     	     	     	    	    	     	     	     	
8	     	    	     	     	     	    	    	     	     	     	

4.	quadro riepilogativo imprese associate alla PMI richiedente (rif. ai punti 1, 2 e 3)
n.	ragione sociale	n.occ in ULA	fatturato annuo
(ML)	totale di bilancio
(ML)	quota % di partecip. e diritti voto	dati in proporzione alle %	
						n. ULA	fatturato annuo(ML)	tot.bilancio (ML)	
1	     	     	     	     	    	    	     	     	     	
  	     	     	     	     	    	    	     	     	     	
  	     	     	     	     	    	    	     	     	     	
  	     	     	     	     	    	    	     	     	     	
  	     	     	     	     	    	    	     	     	     	
  	     	     	     	     	    	    	     	     	     	
  	     	     	     	     	    	    	     	     	     	
  	     	     	     	     	    	    	     	     	     	
  	     	     	     	     	    	    	     	     	     	
  	     	     	     	     	    	    	     	     	     	
Totale dei dati da riportare nella tabella al punto 2 della sezione A)	     	     	     	

sezione C)	
imprese COLLEGATE alla PMI richiedente	
1.	imprese collegate direttamente alla PMI richiedente
Ai dati delle imprese direttamente collegate riportate nella prima delle griglie successive, vanno sommati per intero i dati della catena di collegate e, in proporzione alla percentuale di partecipazione (o di diritti di voto, se più elevata), i dati delle eventuali associate. Il totale ottenuto va riportato nel quadro riepilogativo in calce alla sezione C, e sarà sommato per intero ai dati dell’impresa richiedente.
n	ragione sociale, codice fiscale e sede legale	anno di riferimento	n. occup. in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato
annuo (ML)	totale di
bilancio (ML)	
1	Esempio: VERDI SRL - 012541225489090 - UDINE -(collegata a valle della dichiarante) 
     	     	     	    	    	     	     	
2	     	     	     	    	    	     	     	
3	     	     	     	    	    	     	     	
4	     	     	     	    	    	     	     	
5	     	     	     	    	    	     	     	
6	     	     	     	    	    	     	     	
7	     	     	     	    	    	     	     	
8	     	     	     	    	    	     	     	

2.	imprese collegate delle suddette imprese collegate, per tutta la catena di collegamenti (con esclusione della richiedente)
NB indicare a quale impresa è riferito il collegamento
NB indicare le collegate ma non i loro dati se essi sono già ripresi tramite consolidamento
NB riportare anche i collegamenti tramite persona (o gruppo di persone) fisica indicando il nome del soggetto (o soggetti)
ragione sociale, codice fiscale e sede legale	anno di riferimento	n. occup. in ULA	quota % di partecip. e diritti voto	fatturato
annuo (ML)	totale di
bilancio (ML)	
Esempio: GIALLI SRL - 012541225488899 - TRIESTE - (collegata a monte alla VERDI SRL tramite socio sig. Filippi)      	     	     	    	    	     	     	
     	     	     	    	    	     	     	
     	     	     	    	    	     	     	
     	     	     	    	    	     	     	
     	     	     	    	    	     	     	
     	     	     	    	    	     	     	
     	     	     	    	    	     	     	
     	     	     	    	    	     	     	

3.	imprese associate alle suddette imprese collegate (con esclusione della richiedente) 
NB non si computano le associate delle associate
NB indicare a quale impresa è riferita l’associazione
NB indicare le associate ma non i loro dati se essi sono già ripresi tramite consolidamento in proporzione almeno equivalente alle percentuali di partecipazione
ragione sociale, cod. fisc. e sede legale
(e rif. all’impresa con cui è associata)	anno di rif.to	n. ULA	fatturato annuo
(ML)	totale di bilancio
(ML)	quota % partec. e diritti voto	dati in proporzione alle %	
						n. ULA	fatt.annuo (ML)	tot.bilancio (ML)	
Esempio: LILLA SRL - 012541225487111 - GORIZIA - (associata a valle alla GIALLI SRL)      	    	     	     	     	    	    	     	     	     	
     	    	     	     	     	    	    	     	     	     	
     	    	     	     	     	    	    	     	     	     	
     	    	     	     	     	    	    	     	     	     	
     	    	     	     	     	    	    	     	     	     	
     	    	     	     	     	    	    	     	     	     	
     	    	     	     	     	    	    	     	     	     	
     	    	     	     	     	    	    	     	     	     	
4.	quadro riepilogativo imprese collegate alla PMI richiedente (rif. ai punti 1, 2 e 3)
n.	ragione sociale	n. occup in ULA	fatturato
annuo (ML)	totale di
bilancio (ML)	
					
1	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	
  	     	     	     	     	
Totale dati da riportare nella tabella al punto 2 della sezione A)	     	     	     	

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