ALLEGATO B)  
DICHIARAZIONE DI ASSENSO DEL/I PROPRIETARIO/I
- art. 11, comma 6, lett. e 1) c. -
In riferimento al bando per la concessione di contributi a valere sulle risorse del PSL 2007-2013 del GAL Torre Natisone, Misura 4.1.3, Azione 3 “Sviluppo di servizi e attività ricreative culturali” Intervento 1 “Progetti integrati pubblico/privati per la realizzazione di servizi ricreativi e attività culturali”,
- il/la sottoscritto/a ______________________________ nato/a a _________________ il _______________ C.F. _________________________ residente a _____________________________________________in via _____________________________________
- il/la sottoscritto/a ______________________________ nato/a a _________________ il _______________ C.F. _________________________ residente a __________________________________________in via _____________________________________

in qualità di proprietario dell’immobile oggetto della presente domanda di contributo, sito nel Comune di ____________________________________, in via _________________________________________ e censito catastalmente al NCEU Foglio n. ____________ Mappale ________________ Sub_____________ , oppure giusto atto (citare la tipologia di atto che garantisce la proprietà dell’immobile) _________________________ _______________________________________________________________________________________ 

DICHIARA
1) di autorizzare il richiedente Sig. ______________________________________________________ _______________ ______________________________, in qualità di legale rappresentante dell’Ente locale  ______________________________________________________________________, con sede in _____________________________, via _____________________________________ n. _________, alla presentazione della domanda di contributo e alla realizzazione degli interventi a cui la domanda è finalizzata;
2) di garantire il proprio assenso per tutto il periodo del vincolo di destinazione d’uso previsto dall’art. 18, comma 1, lettera a) punto e

Luogo e data

IL DICHIARANTE	IL DICHIARANTE	

_____________________________	
_____________________________	
Firma	Firma	

Allegata copia fotostatica di un valido documento d’identità del/i sottoscritto/i.