Marca da bollo
(salvo i casi di esenzione)

	Alla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale cultura e sport
Servizio beni culturali e affari giuridici
Via Milano, 19 - 34132 TRIESTE
PEC: cultura@certregione.fvg.it

DOMANDA DI CONTRIBUTO A SOSTEGNO DEI PROGRAMMI DI ATTIVITA’ DEGLI ECOMUSEI GIA’ RICONOSCIUTI DI INTERESSE REGIONALE (LEGGE REGIONALE 29 DICEMBRE 2021, N. 24 – ART. 6, COMMI DA 15 A 22) - ANNO 2024.	

Quadro A	
Domanda di contributo 	
Il sottoscritto, nome e cognome	     	
Nato a	     	
In data	     	
Codice fiscale	     	
nella sua qualità di:	 legale rappresentante	
	 altro soggetto legittimato o delegato (in virtù dell’atto che si allega alla presente)	
del/della
(indicare l’Ente gestore) 	     	
Ente gestore dell’Ecomuseo
(indicare la denominazione dell’Ecomuseo	     	

CHIEDE

ai sensi dell’articolo 6, commi da 15 a 22, della legge regionale 29 dicembre 2021, n. 24 (Legge di stabilità 2022), la concessione di un contributo a sostegno del programma di attività dell’Ecomuseo        per l’anno 2024 e fornisce le seguenti informazioni:

Quadro B	Dati dell’Ente gestore	
Denominazione dell’ente 	     	
Natura dell’Ente 	 Ente locale
 Associazione di Enti locali
 Associazione/Fondazione culturale/ambientalista senza scopo di lucro:
 iscritta al Registro delle persone giuridiche      
 non riconosciuta      
 ONLUS iscritta all’Elenco presso      
 altro      	
Codice fiscale	     	
Indirizzo 	     	
Via	     	
CAP, Comune, Prov.	     	
Telefono/cellulare	     	
Fax	     	
E-mail	     	
PEC	     	

Quadro C	
Prospetto economico per la realizzazione del programma annuale
	
Entrate:	
1) ricavi	€       	
2) finanziamenti privati	€       	
3) altri contributi pubblici diversi dal contributo regionale	€      	
TOTALE ENTRATE	€      	
Spese:	
1)	spese direttamente connesse ai programmi di attività e di iniziative culturali e didattiche;	€      	
2) spese per compensi: in particolare a consulenti esterni, collaboratori esterni o fornitori di servizi;
	€      	
3) spese generali di funzionamento, nel limite dell’80 per cento del contributo massimo concedibile: in particolare, spese per la retribuzione lorda del personale interno all’ente gestore dell’Ecomuseo, spese per il pagamento dei canoni di locazione, della fornitura di energia elettrica, gas e acqua e per servizi di pulizia, spese di ordinaria manutenzione delle sedi, degli impianti di riscaldamento e di climatizzazione, delle attrezzature e delle dotazioni tecnologiche degli Ecomusei, spese per il pagamento dei premi di assicurazione delle collezioni e degli immobili destinati alle sedi espositive, spese per il noleggio o canoni di locazione finanziaria di beni indispensabili e strumentali alla realizzazione delle attività ecomuseali, con esclusione delle spese per il riscatto degli stessi, spese relative a interessi passivi per anticipazioni o fidi, spese relative a beni di consumo e servizi acquistati ovvero spese relative a beni noleggiati o presi in locazione, anche finanziaria, con riferimento ai relativi canoni a esclusione delle spese per il riscatto degli stessi, per rispettare le prescrizioni di contrasto all'emergenza epidemiologica COVID-19.	€      	
TOTALE PREVENTIVO DI SPESA  	€      	
Contributo richiesto (differenza tra spese ed entrate) 	€      

Quadro D	
Sintetica illustrazione delle attività realizzate e da realizzare nell’anno 2024

Descrizione:
      

Quadro E	Referente progetto da contattare	
Nome e cognome	     	
Telefono/cellulare	     	
E-mail	     	

Allegati:
 carta di identità del sottoscrittore della domanda (a pena di inammissibilità);
 relazione illustrativa delle attività già svolte o programmate per l’anno 2024 (a pena di inammissibilità);
 atto attestante la legittimazione o atto di delega (se la domanda non è firmata dal legale rappresentante)

Luogo e data
     	

Firma del legale rappresentante/altro soggetto legittimato o delegato	
     

Quadro F	Obblighi e dichiarazioni	
Il sottoscritto, nome       cognome      , 
nella sua qualità di
 legale rappresentante dell’ente
 altro soggetto legittimato o delegato 	

SI IMPEGNA
	
a comunicare tempestivamente al Servizio eventuali finanziamenti di fonte pubblica o privata ottenuti per la realizzazione del programma, nonché tutte le variazioni dei dati comunicati con la presente domanda; 	
ad assolvere gli obblighi derivanti dalla legge 136/2010 (tracciabilità dei flussi finanziari), ed in particolare a comunicare entro 7 giorni ogni modifica intervenuta dei dati relativi alle modalità di pagamento;	

DICHIARA ALTRESI’
	
che le informazioni rese corrispondono al vero e che l’attività per cui si chiede il finanziamento sarà realizzata conformemente a quanto descritto con la presente domanda;	
di essere a conoscenza che, qualora il sottoscritto non voglia o non possa utilizzare lo strumento di cui agli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 (ovvero la dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o atto di notorietà) e si tratti di stati, fatti o qualità personali risultanti da albi o da registri tenuti o conservati da una pubblica amministrazione, è sufficiente che indichi l’ente pubblico presso il quale l’Amministrazione regionale è tenuta a rivolgersi per acquisire d’ufficio le relative informazioni o certificazioni;	
di esonerare codesta Amministrazione regionale e la Tesoreria regionale da ogni responsabilità per errori in cui le medesime possano incorrere in conseguenza di inesatte indicazioni contenute nella presente domanda e per effetto di mancata comunicazione, nelle dovute forme, di eventuali variazioni successive;	
di esonerare codesta Amministrazione regionale da ogni responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito cui inviare le comunicazioni relative al procedimento da parte del richiedente oppure per mancata o tardiva comunicazione dell’eventuale cambiamento del recapito indicato nella domanda, né per eventuali disguidi postali o telematici o, comunque, imputabili a fatti di terzi, a caso fortuito o forza maggiore;	
di essere a conoscenza che la presentazione della domanda di contributo comporta automaticamente il consenso alla esibizione del progetto o alla trasmissione di una sua copia ad eventuali richiedenti in sede di accesso agli atti, fatto salvo quanto previsto dalla normativa vigente in relazione alle esigenze di riservatezza, nonché il consenso alla pubblicazione della relazione illustrativa del progetto stesso, in caso di concessione del contributo, nella sezione “Amministrazione trasparente” del sito istituzionale della Regione;	
di essere a conoscenza delle disposizioni di cui all’art. 6, commi da 15 a 22 della legge regionale 24/2021;	
 che in relazione all’iniziativa ecomuseale denominata ___________________________________________permangono i requisiti richiesti ai fini del riconoscimento della qualifica di “Ecomuseo di interesse regionale”	
 che l’ente proponente NON è soggetto alla ritenuta d’acconto del 4% in quanto non si tratta di ente o iniziativa di natura commerciale;
 che l’ente proponente è soggetto alla ritenuta d’acconto del 4% in quanto trattasi di ente o iniziativa di natura commerciale;	
 che l’ente proponente NON è titolare di partita IVA;
 che l’ente proponente è titolare di partita IVA. In particolare, si attesta che:
 l’imposta addebitata costituisce un costo in quanto non recuperabile
 l’imposta viene compensata e pertanto non costituisce un costo
 l’imposta viene compensata nella percentuale di      %	
 che l’ente proponente NON è esente dall’imposta di bollo;
 che l’ente proponente è esente dall’imposta di bollo ai sensi del D.P.R. 642/1972 e succ. mod. e che il tipo di esenzione è relativo:
 alla Legge 266/91 sulle Organizzazioni di Volontariato
 alla D.Lgs. 460/97 sulle Onlus
 alla Legge 289/2002 (Coni e F.S.N.)
 altro:      	
che per la realizzazione dell’attività 
 non sono stati ottenuti altri contributi
 sono stati ottenuti i seguenti contributi: 
ente concedente                            importo contributo           anno concessione      	

SOLO PER SOGGETTI PRIVATI che il conto corrente destinato all’incasso dei pagamenti che verranno effettuati è il seguente: 	
 Conto corrente bancario	 Conto corrente postale	
Istituto di credito:       	Filiale di:      	Indirizzo:      	
Paese	Cin eur	Cin	Codice abi	Codice cab	Numero conto corrente	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Intestato a:      
(Il c/c bancario o postale deve essere intestato al soggetto proponente)	
che le generalità delle persone delegate ad operare su tale conto sono:
	
Nome Cognome        codice fiscale             
luogo di nascita         data di nascita               residenza      
Nome Cognome        codice fiscale           
luogo di nascita          data di nascita              residenza      	
che per la realizzazione dell’attività 
 non sono stati ottenuti altri contributi
 sono stati ottenuti i seguenti contributi: 
ente concedente                            importo contributo           anno concessione      	

SOLO PER ENTI PUBBLICI  
 che il programma annuale proposto NON si configura come progetto di investimento e pertanto non si è provveduto ad acquisire il Codice unico di Progetto (CUP) 
 che il programma annuale proposto si configura come progetto di investimento e pertanto e si è provveduto ad acquisire il seguente Codice unico di Progetto (CUP)                	

Luogo e data
     	

Firma del legale rappresentante/altro soggetto legittimato o delegato	
     

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 13 DEL
REGOLAMENTO (UE) 2016/679 e DEL D.LGS. 10 AGOSTO 2018, N. 101

1. Titolare, Responsabile della protezione dei dati e Responsabile del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è la Regione Friuli Venezia Giulia, rappresentata dal Presidente.
Il dott. Mauro Vigini, in qualità di direttore centrale per particolari funzioni, giuste deliberazioni giuntali n. 2497 dd. 18 dicembre 2014 e n. 538 dd. 15 marzo 2018, è il Responsabile della protezione dei dati (RPD) ai sensi dell’articolo 28 del Regolamento (UE).

Presidente
Piazza dell'Unità d'Italia 1, 34121 Trieste
tel: +39 040 3773710
e-mail: presidente@regione.fvg.it
PEC: regione.friuliveneziagiulia@certregione.fvg.it

RPD
Piazza dell'Unità d'Italia 1, 34121 Trieste
tel: +39 040 3773707
e-mail: mauro.vigini@regione.fvg.it
PEC: privacy@certregione.fvg.it

Insiel S.p.A. è il Responsabile del trattamento dei Dati Personali connesso all’erogazione dei servizi oggetto del “Disciplinare per l’affidamento in-house delle attività relative allo sviluppo e gestione del Sistema Informativo Integrato Regionale e delle infrastrutture di telecomunicazione da parte della Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia alla Società Insiel S.p.A.”.

2. Finalità del trattamento e natura del conferimento dei dati
I dati personali del rappresentante legale delle associazioni o del responsabile del procedimento (nome e cognome, luogo e data di nascita), sono richiesti al fine di identificare il soggetto che firma l’istanza o la dichiarazione. Di tali soggetti è richiesta anche una fotocopia del documento di identità per l’autenticazione della firma. Sono inoltre richiesti recapiti telefonici e indirizzi mail del soggetto che presenta l’istanza/dichiarazione e di eventuale altra persona referente per la pratica al fine di agevolare le comunicazioni, inerenti l’istruttoria o la successiva gestione della pratica, che possono avvenire per le vie brevi. Nel caso di enti privati tali recapiti possono coincidere con quelli personali delle persone fisiche coinvolte.
Nel primo caso, e cioè nel caso dei dati personali del rappresentante legale delle associazioni o del responsabile del procedimento, si tratta di dati obbligatori, senza i quali il documento risulterebbe incompleto. Nel secondo caso, e cioè per quanto riguarda i recapiti telefonici e indirizzi mail del soggetto che presenta l’istanza/dichiarazione e di eventuale altra persona referente per la pratica, si tratta di dati facoltativi, in quanto per le comunicazioni potrebbero essere utilizzati i recapiti istituzionali dell’Ente pubblico o dell’associazione.

3. Modalità di trattamento dei dati
In relazione alla finalità descritta, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alla finalità sopra evidenziata e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.

4. Categorie di destinatari dei dati personali
I dati personali potranno essere conosciuti esclusivamente dai dipendenti della Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia. Tali dati possono inoltre essere comunicati agli organi preposti ad eventuali indagini o controlli in caso di richieste specifiche da parte dei citati Enti.

5. Periodo di conservazione
I dati richiesti sono inseriti nella modulistica predisposta dall’Amministrazione assieme a tutte le altre informazioni necessarie per la trattazione della pratica. Quindi sono soggetti alle norme che disciplinano la conservazione e lo scarto dei documenti d’archivio dell’amministrazione regionale che ne prevedono il mantenimento nell’archivio di deposito per (almeno) 15 anni dalla data di chiusura del fascicolo (vedi DPGR 309/Pres. dd. 4 ottobre 1999, attuativo della LR 11/1999).

6. Diritti dell'Interessato
L’interessato ha il diritto di accesso ai propri dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento.
Inoltre l’interessato ha il diritto di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.

Il sottoscritto             
DICHIARA

di avere preso visione dell’Informativa sul trattamento dei dati allagata alla presente domanda di contributo

Data _______________________
					Firma
				______________________