Author: tlc
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Company: Regione FVG

Mod. dichiarazione annuale

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO 
	(art. 47, DPR 28 dicembre 2000, n. 445)
	
Il/La sottoscritto/a___________________________________________	cod. fisc._____________________________________

in qualità di legale rappresentante/persona dotata di poteri di firma dal (indicare la data di nomina/attribuzione dei poteri di firma)_______________________________________________________________________ 
per  (indicare il soggetto formatore di riferimento)______________________________________________________________

Via/ Piazza________________________________________________________________________________________________
CAP_________________Comune__________________________________Provincia____________________________________
P. IVA__________________________________________________	COD. FISC._________________________________________

in ordine alla domanda di accreditamento/aggiornamento/rinnovo triennale presentata in data _________________per l’utilizzo dei Fondi Paritetici Interprofessionali
 
	DICHIARA
sotto la propria responsabilità e a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art.76, DPR 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci:
	
che il soggetto formatore rappresentato:

•	nell’anno___________________ (indicare l’anno di riferimento) ha mantenuto i requisiti di accreditamento previsti dal Regolamento regionale emanato con D.P.Reg. 10 febbraio 2020, n. 15/Pres;
•	nel suddetto anno ha realizzato i seguenti corsi formativi, a valere sui seguenti Fondi Paritetici interprofessionali [elencare i corsi formativi realizzati (per corso formativo realizzato si intende quello per il quale il soggetto formatore ha concluso le ore corsuali complessivamente previste , ivi inclusi l’attività d’aula, di eventuale laboratorio e/o l’eventuale stage e/o tirocinio), indicando il Fondo Paritetico Interprofessionale a peso del quale il corso è stato realizzato] :

| Soggetto formatore   (indicare la denominazione del soggetto formatore)
| Anno (indicare l'anno di riferimento)
1 | Fondo Paritetico Interprofessionale | Denominazione corso formativo | Data inizio corso (gg/mm/aaaa) | Data fine corso (gg/mm/aaaa)
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Dichiara altresì di:

•	allegare copia del rinnovo in corso di validità dell’attestato di Certificazione del Sistema di Gestione della Qualità (SGQ), ovvero copia del rapporto annuale in corso di validità dell’Organismo di Certificazione (OdC) di conferma del mantenimento dell’attestato di Certificazione del Sistema di Gestione della Qualità (SGQ);
•	allegare l’attestazione, rilasciata dall’organo di controllo interno o da un revisore esterno indipendente, della sussistenza dei requisiti previsti all’articolo 5, comma 1, lettere e), f), g), i), j) ed l) del Regolamento emanato con D.P.Reg. 10 febbraio 2020, n., 15/Pres..

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Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196 e successive modificazioni e integrazioni, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

	__________________	______________________
	(Luogo e data)		(Il dichiarante)

AI SENSI DELL'ART. 38, DPR 28 DICEMBRE 2000, N. 445, LA PRESENTE DICHIARAZIONE VIENE INVIATA UNITAMENTE ALLA FOTOCOPIA FRONTE/RETRO NON AUTENTICATA  DI  UN VALIDO DOCUMENTO D'IDENTITA' DEL DICHIARANTE.